По данным ВОЗ травматизм занимает 3-е место в ряду причин общей смертности населения, а группе лиц моложе 45 лет-первое [1,2,3]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматических больных, так как в патологический процесс вовлекаются практически все органы жизнеобеспечения [3,4]. Тяжесть клинического течения и высокий уровень летальности больных с ЧМТ во многом обусловлены развитием внутри и внечерепных осложнений. Одной из причин смерти ЧМТ является синдром диссеминированного-внутрисосудистого свертывания (ДВС) [5,6]. ДВС, является следствием нарушений в системе гемостаза. Существует ряд патогенетических фактов приводящих к изменению гемостаза при ушибах головного мозга (УГМ): контакт мозгового детрита богатого тромбопластином с кровью [3], повреждение стенки мозговых сосудов [7], сужение сосудов за счет выброса катехоламинов.
По этому является целесообразным изучение состояния системы гемостаза у больных с УГМ, провести раннюю диагностику и коррекцию этих нарушений.
Материалы и методы исследования. Для изучения системы гемостаза при УГМ было проведено исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 1 г.Баку. В группу обследования входило 80 больных (50 мужского и 30 женского пола) в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом УГМ легкой, средней и тяжелой степени тяжести и 20 практически здоровых людей. Диагноз УГМ ставили в соответствии с единой классификацией Коновалова А.Н. (1996 г.), а так же Забранский Владислав Владимирович отзывы которого довольно хорошие. Больные были разделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. В первую контрольную группу входило 50 больных, которым проводили стандартную интенсивную терапию, включающую инфузионную, противоотечную, антибактериальную и др. Во вторую группу исследования входило 30 больных, которым проводили наряду с общепринятыми методами лечения коррекцию нарушений гемостаза. Каждая из этих групп подразделялась на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести УГМ: 1-ая-больные с УГМ легкой степени тяжести, 2-ая-средней степени тяжести, 3-ая-тяжелой степени тяжести. Исследование проводилось 1-е; 3-е; 5-е; 7-е; 10-е сутки с момента травмы. Всем больным проводилось тщательное клиническое, неврологическое и инструментальные (КТ) методы исследования. Систему гемостаза изучали по следующим показателям активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген (фиб.). Исследование проводилось на коагулометре фирмы Sismex CA-500 c помощью реактивов фирмы Human (Германия).
Параллельно определялась активность 5-нуклеотидазы (5-НТ) [8]. Активность 5-НТ определялась по изменению скорости гидролиза аденозинмонофосфата и выражалась в наномолях субстрата гидролизированного в секунду в одном литре раствора или единицах на литр (Ед/л). Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке путем вычисления критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждения. Исследуя контрольную группу больных, были обнаружены следующие изменения показателей свертывающей системы крови. У больных контрольной группы с УГМ легкой степени тяжести показатели изменялись незначительно по сравнению с практически здоровыми людьми. В 1-е сутки с момента травмы АЧТВ, ТВ, ПВ, удлинялось на 5-8%, фибриноген уменьшался на 12%, активность 5-НТ снижалась на 12% по сравнению с нормой. Изменения в сторону гиперкоагуляции начинались с 7-х суток с момента травмы и достигали максимума к 10-м суткам. АЧТВ, ТВ, ПВ, укорачивалось на 5-10%, фибриноген увеличился на 40% по отношению норме. Активность 5-НТ в 1-е сутки была незначительно ниже нормы, с 5-х суток она увеличивалась, достигая максимума к 7-м суткам с момента травмы (табл.1).
У больных с УГМ средней степени тяжести изменения гемостаза были более выражены. АЧТВ, ТВ, ПВ в первые сутки удлинялось на 10-15%, фибриноген уменьшался на 15%, активность 5-НТ снижалась на 40% по сравнению с нормой. Гиперкоагуляционные изменения начинались с 5-7 суток, АЧТВ, ТВ, ПВ укорачивалось на 10-20%, фибриноген увеличился на 60%. Активность 5-НТ увеличивалась с 3-х суток и достигала максимума к 5-7 суткам с момента травмы (50% выше нормы) (табл.1).
Показатели свертывающей системы у больных с УГМ тяжелой степени тяжести изменялись значительнее по сравнению пред идущими группами. Гиперкоагуляция начиналась с 5-7-х суток с момента травмы, АЧТВ, ТВ, ПВ укорачивалось на 20-29%, фибриноген на 90% по сравнению с нормой. Активность 5-НТ повышалась с 3-х суток с момента травмы и достигала максимума к 5-7 суткам (на 60% выше нормы) (табл.1).
Коррекция развивающихся изменений системы гемостаза вызывает затруднения в связи с динамичностью происходящих процессов. Кроме того, проводя коррекцию нужно учитывать степень тяжести УГМ. С целью устранения нарушений гемостаза, в комплекс интенсивной терапии была включена специальная терапия. Всем больным группы исследования в 1-3-ие сутки с целью восполнения дефицита факторов свертывания переливали свежезамороженную плазму (СЗП). В то же время проводили эндотелиотропную терапию (этамзилат натрия). С 3-их суток обязательная терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ). Дозировка и продолжительность лечения НМГ зависит от степени тяжести УГМ. При УГМ легкой степени тяжести клексан назначается
В дозе 20 мг в течение 7 суток, при УГМ средней степени тяжести – 40 мг в течение 10 и более суток, при УГМ тяжелой степени тяжести – 40-60 мг в течение 10 и более суток.
В исследуемой группе определялись те же показатели крови. После проводимой коррекции, у больных с УГМ легкой степени тяжести, показатели гемостаза были в пределах нормы и почти не отличались от таковых у практически здоровых людей (табл. 2).
У больных со средней степенью тяжести после коррекции АЧТВ, ТВ, ПВ в 1-2-е сутки увеличивалось лишь на 1-2%, ФБ уменьшался на 2%, активность 5-НТснижалась 10% по сравнению с нормой. А на 5-7 сутки с момента травмы, когда в контрольной группе наступала фаза гиперкоагуляции, после проводимого лечения АЧТВ, ТВ, ПВ уменьшались лишь на 2-3%, фибриноген увеличивался лишь на 10%. Активность 5-НТ максимально повышалась на 30% по отношению к норме (табл.2).
У больных с УГМ тяжелой степени тяжести в 1-3-е сутки гипокоагуляция была не столь выражена по сравнению с контрольной группой АЧТВ, ПВ, ТВ удлинялось лишь на 5-7%, ФБ уменьшался на 10%, активность 5-НТ снижалась на 20% по сравнению с показателями практически здоровых людей. Фаза гиперкоагуляции, была не столь выражена по сравнению с контрольной группой. АЧТВ, ТВ, ПВ максимально снижалось на 3-5% ниже нормы. Фибриноген увеличивался максимально на 18% выше нормы. Активность 5-НТ повышалась на 50% (табл.2).
Таким образом, учитывая наши наблюдения можно сделать следующие выводы: 1. При ушибах головного мозга происходят изменения в системе гемостаза, выраженность которых зависит от степени тяжести УГМ.
Литература
- Ахунбейли А.А., Фатуллаева А.А. Нарушения системы гемостаза при черепно-мозговой травме и возможности их коррекции // Здоровье. -2009. -№10. -С. 10-15.
- Волкова А.В. Эфферентная терапия в лечении больных с отдаленными последствиями боевых черепно-мозговых травм. Автореф. дис... кан. мед. н. -Санкт-Петербуг. -2007. -21 с.
- Патюков К.А. Расстройства системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с травматической болезнью головного мозга / Сборник материалов производственного совещания руководителей и специалистов ВЛЭК медицинских учреждений авиапредриятий Западно-Сибирского региона. -Омск. -2001. -С. 23-26.
- Дуйсебеков М.М. Состояние системы гемостаза в раннем периоде черепно-мозговой травмы / Материалы 19 научно-практической конференции врачей. -Чита. -2000. -С.134.
- Ахунбейли А.А., Рагимов В.С., Насирли Р.М. Особенности нарушения гемокоагуляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Здоровье. -2005. -№ 8. -С. 61-3.
- Ахунбейли А.А., Рагимов В.С. Современные аспекты диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме // Журнал метаболизм. -2005. -№ 2. -С. 26-29.
- Воскресенская О.Н., Щуковский В.В., Коршунов Г.В. Гемостаз и перекисное окисление липидов при терапии острого периода сотрясения головного мозга // Клиническая-лабораторная диагностика. -2005. -№1. -С. 24-35. 429
- Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук №3(26) 2011
- Кузнецов В.И. Распределение 5-нуклеотидазной и тромбопластической активности в тканях человека // Казанский медицинский журнал. -2000. -№1. -С. 32-34.
Автор: Фатуллаева А.А. Аспирант, кафедра внутренних болезней-I и реаниматологии, Азербайджанский медицинский университет «Отделение реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 1» г. Баку